Un estudio retrospectivo de los casos de ictus en dos importantes centros médicos académicos, dirigido por la Universidad de California, San Francisco neurólogos, indica que la manipulación quiropráctica del cuello puede causar disección de la arteria vertebral, un desgarro de la arteria vertebral que conduce al cerebro que causa el accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (AIT).
La evidencia de que el estudio también sugiere que la terapia de manipulación espinal puede exacerbar las disecciones arteriales vertebrales preexistentes.
Los hallazgos aparecen en la edición del 13 de mayo de Neurology.
Varios estudios publicados anteriormente han informado de casos en los que la terapia de manipulación espinal del cuello ha precedido accidente cerebrovascular en un minuto o semanas en los pacientes que posteriormente desarrollaron disecciones arteria vertebral, pero estos estudios no fueron diseñados para establecer la causalidad. El estudio actual bromeó cabo las variables que podrían explicar la aparición del accidente cerebrovascular - incluyendo hacer frente a la cuestión de si los pacientes con disección arterial cervical espontánea buscan la terapia de manipulación espinal a causa de dolor en el cuello o si la terapia de manipulación espinal tampoco provoca disección o exacerba una preexistente disección - y determinado que el tratamiento es un factor de riesgo independiente.
Los investigadores informaron que los pacientes menores de 60 años que tuvieron accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios de las lágrimas en la arteria vertebral tenían seis veces más probabilidades de haber tenido la terapia de manipulación espinal en los 30 días antes de su accidente cerebrovascular que los pacientes que tenían trazos de otras causas. Los pacientes tienden a ser de otra manera más saludable que la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular, carente factores de riesgo tales como la diabetes, presión arterial alta y la aterosclerosis.
"El número de manipulaciones quiroprácticas realizadas en los Estados Unidos cada año se cuenta por millones, y la incidencia de accidente cerebrovascular por cualquier causa es sólo el 10 por 100.000, así que no estamos hablando de un gran número de víctimas. Pero incidencias raras suceden, y los médicos y los pacientes deben ser conscientes de la terapia de manipulación espinal como un factor poco común pero potencialmente causal en el accidente cerebrovascular ", dijo el primer autor del estudio, Wade S. Smith, MD, PhD, profesor asociado de neurología de la UCSF y el director del Servicio neurovascular UCSF en la UCSF Medical Center.
Teniendo en cuenta este vínculo, dijo, los médicos que se presentan con los pacientes que presentan los síntomas neurológicos de ictus o AIT - en particular los pacientes más jóvenes - deben estar atentos a la posibilidad de que la disección es la causa, para que puedan iniciar el tratamiento presuntivo para prevenir nuevos accidentes cerebrovasculares. Del mismo modo, dijo, profesionales de la quiropráctica que realizan la terapia de manipulación espinal deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de disección de la arteria cervical. De hecho, se dice que los pacientes deben ser examinados por un médico para los síntomas de la disección arterial vertebral preexistente, como TIA, antes de comenzar la terapia, y ser informados de que un aumento significativo en el dolor de cuello o signos neurológicos o síntomas dentro de los 30 días siguientes a la médula la terapia de manipulación garantiza evaluación médica inmediata.
En su artículo, los investigadores proponen que, dado que la terapia de manipulación espinal es un procedimiento médico, los profesionales deben llevar a cabo un proceso de consentimiento formal, en el que se da a conocer el riesgo. Smith señaló que se espera que los médicos revelar cualquier riesgo para los pacientes con respecto a los procedimientos o tratamientos farmacológicos.
Los investigadores no pudieron determinar si ciertas manipulaciones del cuello causan los raros casos de disección arterial vertebral, aunque no hay evidencia en la literatura científica, dice Smith, que los movimientos rápidos en distancias cortas son más seguros que los movimientos rápidos en distancias largas. (Los científicos sospechan que la arteria vertebral es particularmente vulnerable a la disección mecánica debido a su curso horizontal a lo largo de la primera vértebra cervical, donde se puede comprimir o se coloca bajo tracción como la cabeza se extiende y se hace girar.)
Independientemente, el desgarro en la arteria provoca la formación de un coágulo de sangre en la arteria, ya sea que va al cerebro o en el propio cerebro, que bloquea el flujo de sangre al cerebro y conduce a la discapacidad neurológica a menudo severa asociada con accidente cerebrovascular y AIT.
Aproximadamente 16 a 19 por ciento de los accidentes cerebrovasculares en pacientes jóvenes se atribuyen a la disección arterial cervical espontánea, a menudo acompañada de dolor de cuello o cabeza. Si bien la mayoría de los casos espontáneos no tienen una causa clara, ciertas condiciones poco comunes, así como trauma, puede predisponer a las personas. Sin embargo, no ha quedado claro si los movimientos de trauma menor o simples, de cabeza por iniciativa propia y el cuello pueden producir disección.
En su estudio, los científicos revisaron todos los pacientes menores de 60 años en la UCSF Medical Center y Stanford Medical Center centros de accidente cerebrovascular que desarrollaron la disección arterial cervical y el accidente cerebrovascular o AIT entre 1995 y 2000. Tras excluir a los pacientes que, o bien no cumplen los criterios para el estudio o que se negó a participar, los científicos examinaron los casos médicos y realizaron entrevistas con 51 pacientes con disección (media de edad 41, +/- 10 años; 59 por ciento mujeres) y 100 de control pacientes (edad media 44 +/- 9 años; el 58 por ciento mujeres). Los participantes en el último grupo, que tuvieron accidentes cerebrovasculares no causados ??por la disección, fueron emparejados por sexo y edad, y fueron seleccionados al azar.
De este grupo, diez pacientes (siete pacientes de disección, tres controles) fueron capaces de proporcionar información detallada sobre el momento de la terapia de manipulación espinal y el momento de los síntomas de dolor en relación con ACV o AIT. Cabe destacar que los siete pacientes con disección recibieron terapia de manipulación espinal a 1,4 días del evento neurovascular, mientras que los controles recibieron en promedio 8,4 días antes de la apoplejía. Seis de los pacientes con disección tenían su disección de la arteria vertebral, a diferencia de otras arterias que conducen al cerebro. De estos siete pacientes, cuatro tuvieron aumento sustancial o dolor nueva y diferente inmediatamente después de la terapia de manipulación espinal - en contraste con los tres controles que dijeron que experimentaron un alivio de su dolor - y los cuatro tenían disecciones arteria vertebral. Dos de los pacientes con disección tuvo un accidente cerebrovascular dentro de segundos de recibir la terapia de manipulación espinal. Ambos de estos pacientes tenían disecciones vertebrales.
"Estas observaciones sugieren que la terapia de manipulación espinal puede producir directamente la disección", dice Smith. "Es altamente improbable que un paciente joven tendrá un derrame cerebral y ha tenido la terapia de manipulación espinal en cuestión de segundos por pura casualidad, dada la relativamente baja frecuencia de ambos eventos."
Los investigadores citaron varias limitaciones de su estudio, como el hecho de que los datos se recogieron de forma retrospectiva a partir de una población de pacientes que respondieron a la solicitación, dejando espacio para las variables en recuerdo del paciente, la variación en los planos de trabajo de diagnóstico y autoselección paciente. Sin embargo, observaron, mientras que un estudio prospectivo podría reducir el potencial de estos sesgos, puede ser difícil obtener una muestra lo suficientemente grande dada la rareza de la enfermedad.
En un editorial acompañante en la revista Neurology, neurólogos Linda S. Williams, MD, y José Biller, MD, señalaron las limitaciones del estudio, pero escribió que el riesgo seis veces determinado por los científicos "debe tomarse en serio."
Por otra parte, escribieron, "En ausencia de pruebas de ensayos controlados aleatorios que demuestra la eficacia de la manipulación cervical, la mejor evidencia actual sugiere que el pequeño riesgo de disección y el accidente cerebrovascular es mayor que el beneficio de esta modalidad de tratamiento para los pacientes con dolor de cuello agudo."
